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PARENTS DEPENDENCY FORM FOR ESIC HOLDER

दोस्तों अगर आप ESI धारक हैं और कभी खुदा न खास्ता आपके परिवार का कोई सदस्य बीमार पड़ जाता है और उनको अस्पताल में दाखिल करने की नोबत आती है तो उस समय यह फॉर्म अस्पताल में जमा करवाना पड़ता है और यह फॉर्म कोर्ट (जिला न्यालय) में जा के बनवाना पड़ता है जिसके लिए टाइपिंग वाले 100 से 150 रूपए ले लेते हैं तथा आपका समय भी ख़राब होता है. तो मैं आपका पैसा और समय दोनों बचाने के अपने ब्लॉग पे ये फॉर्म आपको उपलब्ध करवा रहा हूँ. आप इस फॉर्म को Download करके या फिर कॉपी पेस्ट कर के कहीं से भी प्रिंट करवा सकते हैं जिसमे की आपके 5 रूपए लगेंगे फिर आप इसमें अपनी उचित डिटेल भर के कोर्ट में जा के स्टाम्प पेपर बेचने वाले से इस्पे सरकारी टिकेट लगवा के नोटरी से (Attest) अनुप्रमाणित करवा ले जिसके लिए वो आपसे 10 से 20 रुपये लेगा और आपका काम बन जायेगा.






शपथ पत्र


मैं ....................................................... पुत्र श्री ................................................................... निवासी ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................का स्थाई निवासी हूँ / और अपने हल्फ करता हूँ की :
  1. यह की मैं उपरोक्त पते का स्थाई निवासी हूँ /
  2. यह की मेरा ई० एस० आई० न० ............................. है /
  3. यह की मेरे पिता/माता/पुत्र/पुत्री/पत्नी जिनका नाम ई० एस० आइ० कार्ड में सम्मिलित है / और जो की मेरे ऊपर आश्रित है /
  4. यह की मैं उनका इलाज ई० एस० आइ० द्वारा ............................................................. अस्पताल में करवाना चाहता हूँ / जिसके लिए मैं आपकी सभी शर्तो का पालन करूँगा /



तस्दीक :                                                                                                                     हस्ताक्षर

                  यह की मैं तस्दीक करता हूँ की मेरे ऊपर दिए सभी कथन सही व् दुरुस्त हैं इसमें कुछ भी छुपाया नहीं गया है /




स्थान ................................                                                                                          हस्ताक्षर
दिनांक ............................. 
ESI Dependent form
   

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